①压疮患者入院后,要求对患者的全身情况及局部伤口进行全面评估。全身情况包括基础疾病,营养状况,心肺功能等。控制好患者的全身情况。局部伤口的评估。压疮分四期。一期红肿,二期水疱破溃,三期溃疡形成,四期坏死溃疡期,深达肌肉,伴有骨骼肌腱外露。最难处理的是四期,重点讲述。②伤口的处理。这个至关重要,主要针对四期伤口。探查伤口的全部范围,清除创面内坏死组织。清除坏死组织的深度要适中,清除过深,易引起大出血,因为患者血管条件差,难控制,清除过少,达不到治疗效果。因此清除程度适中,清创有时要几次。清创的目的达到一个合适的创面,为冲洗引流创造条件。③清创后引流。有两种方式,VSD及开放式冲洗引流。对于一期,二期,三期,VSD能达到一个比较好的效果,对于四期,VSD效果较差,建议使用开放式冲洗引流。创面内滴入生理盐水,同时吸出,保持一种动态平衡,明显缩短愈合时间。④护理要求。定期翻身,保持清洁卫生。有的患者长期卧床,要注意大小便的护理,特别对截瘫患者的处理。对压疮患者的护理是一个连续的过程,冲洗引流有的要在家继续进行,护理者要在医院学会,在家继续进行。⑤创面的外用药。创面控制良好,表面肉芽新鲜,建议使用湿润烧伤膏,外用范围大一些,这个药对创面愈合非常有用,目前广泛使用于创面。总结,压疮特别四期压疮,处理起来比较麻烦,愈合慢,但只要大夫,患者,护理者共同努力,使用恰当的方法,能达到非常满意的效果。
①加强护理,这个很重要,要求护理者有一定的护理经验及不怕苦的精神,翻身,半小时一次,翻身要有一定的技巧.这个不在这边讲述,有相关方面的视频,同时费者的床最好用气垫床,无论预防及治疗均很有帮助.②对患者总体的身体壮况要有一定的支持.营养要良好,体重,白旦白要在正常范围之内,局部按摩,增加血供.如有糖尿病要控制在正常范围之内。③对于创面要有合适的处理.清除伤口表面的脓胎,坏死组织,用VSD冲洗引流,如果条件允许,可用开放式冲洗引流,这样明显促进愈合时间④总之,压疮是一个比较难处理的问题,需要患者,家属及大夫共同努力,需要采取一个个体化的治疗方案,这样才能达到一个满意的治疗效果.
感染伤口是临床常见的现象,在各个手术科室多能见到。按照常规的处理方法,愈合时间常常比较长,医师换药次数多,病人痛苦比较多,因此常常有意见。如何使伤口尽早恢复,是临床医师面临的一个重要问题。把感染伤口创造条件变成急性伤口,能明显加快伤口愈合速度。慢性伤口要变为急性伤口或者近似急性伤口,首先清创,清除坏死组织,减少细胞负荷和细菌负荷。清创要做到适中,去除全部游离坏死组织,对于伤口壁要适当清创,不宜清除过多组织,容易引起出血,同时不要指望清创一次能清除所有坏死组织,一般要清创多次。对于伤口壁尽量采用擦拭的方法,以伤口有少许渗血达到目的。清创以后,第二步,对伤口进行持续冲洗引流。常规的凡士林纱布,各种敷料对引流效果都不满意。且不能及时把引流物去除。持续冲洗引流能有效清除细菌性,坏死性,细胞性负荷,使创面处于一种流动的状态,明显加速创面愈合时间,使慢性创面接近于急性创面。一般用双套管进行冲洗引流。而急性伤口感染用传统的方法处理,容易使急性创面变成慢性创面,一定要尽量避免。总之,对于感染伤口,要尽量创造条件,使感染伤口变成急性伤口,加速伤口愈合
创面床准备是最近几年提出的概念,对慢性创面的处理有革命性的作用,目前广泛应用于临床。本人结合几十例胸腹壁感染伤口的处理,使用创面床准备理念,总结出一套简单、有效、经济的方法——清创+开放式冲洗引流,希望对大家有所帮助。 创面床准备概念:即贯彻对创面进行全面评估的基础上,包括全身性和创面局部的评估,着重于去除创面的细菌性,坏死性,细胞性负荷和应用敷料,生长因子,酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境,加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。伤口感染是临床常见的现象,无论胸外,普外,妇产科等手术科室多会碰到。对于感染伤口,首先进行评估1时间上,越早越好,第一时间发现伤口感染并及时处理,能明显加快伤口愈合。处理越迟,恢复越慢。2评估伤口的整个空间结构,这是评估的重点。包括伤口的深度,走向,宽度等。常用方法窦道造影,CT,MRI等。本人介绍一种更简单的方法。用一把带有弯头的大血管钳(俗称大弯)沿伤口往前探测,遇到阻力改变方向,要轻柔不能用暴力,一般多能探到伤口底部,使用这种方法最好要由一定工作经验的外科医师进行。评估以后,第二步处理。1清创,清除坏死组织,构造一个能通畅引流的创面。这是一个很重要的环节。清创要做到“适中”。既不能清除过少坏死组织,达不到清创效果,但也不能清除过多组织,易引起出血。不要指望一次清除所有坏死组织,清创一般进行多次。2对创面冲洗引流。准备一个简易电动吸痰器,用一瓶生理盐水接输液皮条,在输液皮条的末端接上12号的导尿管(或10号,8号,根据伤口直径大小),把导尿管置入伤口底部,打开输液器滴水,同时在创面周围用吸引器进行吸引,冲洗三分钟左右,每半小时进行一次。对感染伤口,一般三天评估清创一次,重点清除坏死组织,建立引流通道。冲洗引流持续进行,每半小时进行一次。这种处理方式完全应用了创面床准备概念,评估——处理——再评估——再处理,评估和处理动态化。无论清创还是冲洗多能有效地清除创面的细菌性,坏死性,细胞性负荷,且能保持治疗的持续性,明显加速创面愈合过程,伤口一到三周一般多能愈合。 清创+开放式冲洗引流,此种方式简单,经济,有效,病人痛苦少,临床值得推广。
此种方法简单,效果好,费用少,愈合时间快。具体方法如下::窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术。此法在局麻下进行,将窦道横行切开两侧皮肤各1~2 cm,然后用电刀向深部切开达窦道盲端,术中忌用丝线结扎出血点,应采用电凝止血。窦道扩开后基本呈“V”形伤口,见到盲端后首先检查该处有无线结残留,如有线结残留应将其完整取出。探查窦道一定要看到窦道底部,一般用探针探查。再用窦道刮治的方法刮治窦道,窦道壁一定要见到血液,置入微型双套管,双套管要放到窦道底部,从原窦道而出另戮孔而出,再进行持续滴水冲洗引流。笔者统计兄弟医院及本院56例窦道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年龄18~70岁。腹壁窦道的原因为阑尾切除术后伤口感染20例,弥漫性腹膜炎术后切口感染12例,胆道手术术后切口感染10例,胃癌术后切口愈合不良8例,直肠癌术后伤口感染6例。病程为1~20个月,所有病例经常规换药方法治疗4周以上均无好转,后改用窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术.56例患者,54例治愈。术中发现窦道盲端线结残留,,硬化性瘢痕,,窦道弯曲引流不畅等。2例不愈合,一例后证实为直肠癌复发,一例为阑尾残端过长,行回盲部切除术后愈合。此方法简单,对患者创伤小,可行门诊小手术,不用住院,在家或旅馆行冲洗引流,费用小,不设为一种好方法,值得推广。
1手术因素 在腹部手术时,不要片面追求小切口,更不能使切口外小里大。术中应尽量避免切口被污染,对可能被污染的切口在开腹后先做腹膜与皮肤外翻缝合,减少切口污染。关腹时注意不要残留死腔。对污染伤口用甲硝唑及,生理盐水冲洗,以减少留。使用可吸收线或应用无留置线缝合法关腹。,可避免长期线头异物刺激导致腹壁窦道。2术后因素:切口感染、异物存在及对感染伤口处理不当是腹壁窦道形成的最主要、最基本的因素。只有因伤口污染及抗菌药物使用不当引起切口感染才有可能导致腹壁窦道。而对感染伤口换药、扩创等处置不当,未及时彻底清除坏死组织和异物,伤口引流不畅,以及异物存留,可形成腹壁慢性感染,进而导致腹壁窦道形成。引流管未及时拔除、非特异性感染也可引起窦道。因此,腹部手术伤口一旦发生感染,因及时拆除感染部位的缝线、清除坏死组织,尤其对较小的切口应考虑完全敞开,要充分估计到因换药不便、引流不畅导致腹壁窦道形成的可能。换药时要注意清除深部及周壁线头。换药时用小弯组织钳在窦道壁及底部钳夹,遇难以踢出物时用剪刀剪断,往往可剔出线头。3患者因素 肥胖患者容易出现脂肪液化而并发切口感染,术后要早期撑开引流防止脂肪液化。对于贫血、低蛋白血症以及合并糖尿病等患者,应及时改善全身状况,控制合并疾病。
1把握手术时机:窦道急性感染期不适合手术。窦道分泌物少,附近无明显红肿、压痛等表现时适合手术。 2充分术前准备:纠正贫血及低蛋白血症,控制合并疾病。3选择适当麻醉:以硬膜外麻醉或全麻为适宜。由于术前很难正确判断窦道复杂程度和切除范围,多数腹部窦道深达腹膜前间隙,且常累及腹膜,麻醉前必须保持肌肉松弛,以利于手术操作.4手术要点:常规窦道内美兰标示,尽量完整切除窦道、线头、点凝止血、有周围血运良好的肌瓣充填腹壁缺损,对腹壁窦道深达腹膜前间隙者切除窦道底部腹膜,缝合腹壁要用可吸收线。切口底部放置微型双套管冲洗引流,双套管另戳孔而出。5术后处理“对使用肌瓣填充者加压包扎伤口。对伤口出现红肿者予以局部理疗,出现脓性分泌物者及时拆除缝线充分引流。
窦道是一通达组织深部的盲性管道,管壁有较厚的疤痕组织。术后腹壁窦道即指腹部手术后,各种原因引起感染伤口且长期不愈,形成与皮肤相通的感染性盲性腔道。其发生是由于腹部切口感染、切口内异物留存、脂肪液化等导致术后切口化脓性感染,如果引流不畅、坏死组织及异物未及时清除,形成腹壁慢性感染,病灶周壁不健康的肉芽组织和疤痕组织增生,逐渐形成难愈性的腹壁感染性腔道。由于浅表部位不健康肉芽组织及线头等异物易于清除,组织修复较快,常使得腹壁窦道外口大、里腔小。临床上术后腹壁窦道的患者绝大多数术后有伤口化脓性感染过程,少数患者伤口Ⅰ期愈合,但间隔长短不一的时间后疤痕某处或附近出现红肿、脓疱、破溃。换药时常可从伤口内清理出线头异物。部分患者因浅表部位及表皮组织修复较快,窦道口可出现一过性愈合,,使深部坏死组织不能排出,间隔一段时间有在局部或附近出现化脓性炎症。,表现出“感染—愈合—再感染”病程。具有病情反复、迁延不愈的特点。
方法:清除坏死组织、脓苔及脓液,用双氧水和生理盐水冲洗创;将VSD泡沫材料修建成创面大小形状填塞于切口内,两根硅胶硅胶引流管置于切口外,生物半透膜严密封闭周围皮肤边缘5cm以上;将一根硅胶引流管连接床旁中心负压引流瓶作持续吸引,维持负压在-80mmhg,,另一根硅胶管接生理盐水500ml行创面冲洗,2次/天,防止敷料内小孔和引流管堵塞。VSD7-10天后取出敷料,感染切口创面用宽胶布拉拢闭合。结果:创面经7-10天引流后感染一般均得到明显控制,创面内脓苔消失,渗出明显减少,有新鲜肉芽组织生长,用宽胶布拉拢切口,8-14天切口愈合。整个愈合时间较传统换药明显缩短,患者住院时间和费用明显降低。讨论:和传统引流敷料相比,VSD应用于感染伤口具有以下几方面的独特优势:持续负压引流保证了引流的通畅;持续负压能够显著加快感染腔隙的收缩闭合和感染创面的闭合。;减少抗生素的使用,减少换药次数缩短住院时间,从而降低住院费用;半透性贴膜有利于伤口的观察,便于护理。对于腹部手术后出现的严重切口感染,VSD是一种非常适宜并且优势明显的选择。
在临床工作中腹壁窦道的形成,大多数是因为手术后伤口不能正常愈合而造成的,如弥漫性腹膜炎,阑尾炎,胆囊炎,胃癌,直肠癌等手术后。在做了手术后,因伤口处理不恰当,或伤口污染重,或手术刀口大,伤口深,不能从伤口的深处底部彻底清除异物等.,导致窦道形成,.窦道形成后,一般浅表的窦道经常规换药多能治愈,但分泌物较多的,窦道较深的多迁延不愈,病人痛苦,花费较多,特别是阑尾炎术后切口感染,窦道形成,病人经久不愈,因阑尾炎手术比较小,病人的期望值比较高,因此常常带来医患纠纷。笔者连同兄弟医院的一些同仁,对窦道的概念,经久不愈的原因,及成功经验处理方法,病例介绍等作一总结,希望对同道及窦道患者有所帮助。1概念 窦道 (deep blind fistula )是深部组织通向体表的病理性盲管,一般只有外口。 窦道与瘘管的主要区别是窦道有一个开口,而瘘管有两个开口。窦道与瘘管处理完全不一样,瘘管比窦道处理复杂得多,因此一定要鉴别清楚,一般通过窦道造影鉴别。 2 窦道形成原因 窦道形成的主要原因是细菌侵犯了腹壁软组织,引起腹壁软组织出现局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着周围软组织而引起应激反应,使大量脓性分泌物引流不畅,被迫首先在深部软组织内迂回破坏,形成窦道。其经久不愈的原因,可能是异物和感染的存在,造成局部血运不良。在感染时纤维素的破坏,组织细胞的坏死,影响血运和新肉芽生长,也就妨碍窦道的正常愈合 3窦道评估 窦道评估非常重要,直接决定处理方法。一般我们碰到慢性窦道患者,首先要区别窦道的性质,一般分为三种1慢性细菌感染窦道2结核性窦道3癌变的溃疡性窦道。后两种窦道比较少见,但必须鉴定清楚。一般通过详细病史询问能够明确,如不能明确,可行病理检查或者其他一些特殊检查。我们阐述的治疗方法主要针对慢性细菌感染形成的窦道。其次行窦道造影了解窦道的形状及走向。如窦道是里腔大外口小,还是外口大里腔小,是单纯性的,还是复杂性的,是丁字型的还是7字型,或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。 窦道造影很重要一点鉴别有无消化道瘘的存在,如造影剂进入消化道,则明确消化道瘘的存在。则要进行其他一些复杂处理,在这这不作论述。 4窦道处理 一些常规方法, a 抗生素治疗 一般对窦道分泌物行细菌培养加药敏实验,选用有效抗生素。但窦道壁血供差,一般达不到有效抗菌浓度,因此效果较差。b 窦道刮治 选择窦道刮治的一般都为一些浅表的炎症较轻的慢性窦道,而有时该方法失败或以后复发的原因可能为窦道复杂,或有些窦道壁没有刮治到,窦道内炎性肉芽组织或上皮没有彻底的清除c中医换药。一般用祛腐和生肌的药物。对一般窦道效果尚可,对复杂窦道效果欠佳。d 手术切除 对那些经久不愈的或复发的选择手术方式,术中彻底切除窦道壁纤维瘢痕组织、线结等异物及坏死组织,术后通畅引流。笔者及兄弟医院的经验发现复杂窦道术后很容易复发,患者术后很快再次出现窦道。5介绍一种新的治疗方法。此种方法简单,效果好,愈合时间快。具体方法如下::窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术。此法在局麻下进行,将窦道横行切开两侧皮肤各1~2 cm,然后用电刀向深部切开达窦道盲端,术中忌用丝线结扎出血点,应采用电凝止血。窦道扩开后基本呈“V”形伤口,见到盲端后首先检查该处有无线结残留,如有线结残留应将其完整取出。探查窦道一定要看到窦道底部,一般用探针探查。再用窦道刮治的方法刮治窦道,窦道壁一定要见到血液,置入微型双套管,双套管要放到窦道底部,再进行持续滴水冲洗引流。笔者统计兄弟医院及本院56例窦道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年龄18~70岁。腹壁窦道的原因为阑尾切除术后伤口感染20例,弥漫性腹膜炎术后切口感染12例,胆道手术术后切口感染10例,胃癌术后切口愈合不良8例,直肠癌术后伤口感染6例。病程为1~20个月,所有病例经常规换药方法治疗4周以上均无好转,后改用窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术.56例患者,54例治愈。术中发现窦道盲端线结残留,,硬化性瘢痕,,窦道弯曲引流不畅等。2例不愈合,一例后证实为直肠癌复发,一例为阑尾残端过长,行回盲部切除术后愈合。6窦道治疗体会 窦道常常经久不愈,考虑原因1窦道壁血供差。窦道壁由纤维组织组成,特别是时间长的窦道,纤维增厚明显,血供很差,因此愈合能力很差2窦道细菌慢性感染 窦道常存在慢性细菌感染,特别是窦道内含有异物,如线结。细菌依附于异物反复感染。用常规换药方法常常很难控制这些慢性感染。3引流不畅。无论是用中药换药或者普通常规换药方法,都是被动引流方法,都存在引流不畅问题,效果较差,窦道内细菌不能清除干净。针对这些原因,我们采取相应处理方法。1窦道处理越早越好。窦道时间较短,血供相对较好,愈合能力较好。如窦道时间很长,纤维增厚明显,则组织愈合能力很差,就是再次手术也很难把纤维组织切除干净,术后容易复发。2。刮治窦道一定要见到血液,且要刮治整个窦道,增加窦道血供,促进愈合。3改被动引流为主动引流。通过引流的方法减少窦道内细菌的数量。4尽量清除异物如线结。异物是引起慢性感染的重要原因。5停用抗生素。窦道血供差,窦道内抗生素达不到有效抗菌浓度,因此效果常常很差,长期使用抗生素可能带来菌群失调,且徒然增加病人经济负担。6处理窦道前一定要进行窦道评估,确定窦道的性质,大小,方向等。